【オンライン】中皮腫公開市民講座（3月6日）

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

ご住所 (必須・郵便番号からご入力ください)

電話番号 (必須・半角数字でご入力ください)

病名と発症年(必須）

■以下のいずれかにチェックしてください
中皮腫患者中皮腫患者の家族患者と家族の両方で参加その他の方

■当日の市民講座で聞いてみたい事など自由記入欄

■以下についてご関心がありましたらチェックを入れて下さい。
中皮腫ZOOMサロン（インターネット上での交流会）の案内を希望する中皮腫患者の療養生活の実態調査アンケートに協力し、アンケート結果の集計一覧表の送付を希望する（登録住所にお送りします）

■送信前に申込内容を確認して以下のチェックボックスをクリックしてください。
申込内容を確認した